〒851-0494 長崎市布巻町165-1三和中央病院内 フィルハーモニックオーケストラ・長崎　事務局 　FAX：０９５-８９８-７５８８	
木野塾2012長崎～木野雅之ヴァイオリン・セミナー  受講申込書	
フリガナ		性別	生年月日	 　　年　　月　　日（　　歳）	
ローマ字					
氏　 　　名		男・女	ﾌﾘｶﾞﾅ
保護者氏名
（未成年の場合のみ）	（続柄　　　）	

現　住　所	（〒　　　　―　　　　　）
都道
府県	TEL.　　　　―　　　　―	
		FAX.　　　　―　　　　―	
		携帯電話	
Ｅメール	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（できるだけご記入ください）	
楽　　器	Vn/Va/(     )	他のマスタークラス等
受講歴（○で囲む）	・なし　・１～２回　・３～４回　・５回以上
主な講師：	
最 終 学 歴
(学部･学科まで記入)	ﾌﾘｶﾞﾅ
学校名	年　　　月卒業・　　学年在学中	
職　　　 業	ﾌﾘｶﾞﾅ
勤務先	TEL.　　　―　　　―	
	住所：（〒　　－　　　　）	FAX.　　　―　　　―	
師事者氏名	主な過去の師事者および現在の師事者(○印)	

音　楽　歴
(プロフィール)
主な入賞歴
コンクール
奨学金等

		
		
	演奏歴　　　　　年	

受講動機
(セミナーで
得たいこと等)		

		
受講希望曲
邦題を記入して下さい。協奏曲などの場合は、楽章も記入してください	１		作曲者名：　　		
			ピアノ伴奏	あり　・　なし	
	２		作曲者名：		
			ピアノ伴奏	あり　・　なし	
　伴奏者氏名		伴奏者斡旋	希望する ・ 必要なし	

※申込書とともに必ず受講希望曲を2曲とも録音したＭＤまたはＣＤを同封してください。 応募締切は１２月２８日（水）（必着）
　室内楽(グループ)も受講者それぞれに申込書が必要です。代表の方は、連絡事項欄にグループ全員の氏名を記入してください。

連絡事項・特記事項